Translated from vox.com The FDA approved remdesivir to treat Covid-19. Scientists are questioning the evidence
Các nhà nghiên cứu đang lo ngại loại thuốc chữa Covid-19 đầu tiên được FDA phê duyệt chính thức chưa được nghiên cứu đầy đủ.
Umair Irfan, ngày 24 tháng 10, 2020
Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm hôm thứ Năm lần đầu tiên đã chính thức cấp phép thuốc kháng vi-rút remdesivir là thuốc điều trị Covid-19. Nhưng một số nhà nghiên cứu cho biết FDA một lần nữa đang quảng cáo một liệu pháp chữa Covid-19 dựa trên những bằng chứng mơ hồ.
Được phát triển bởi Gilead Sciences và quảng bá dưới tên thương hiệu Veklury, remdesivir trước đây đã nhận được giấy phép sử dụng khẩn cấp (EUA) từ FDA vào tháng 5, cho phép thuốc được sử dụng để điều trị bệnh nhân bị Covid-19 nặng. Vào tháng 8, FDA đã nới lỏng hướng dẫn của mình để cho phép thuốc được sử dụng trong các trường hợp ít nghiêm trọng hơn. Tổng thống Donald Trump cũng đã dùng thuốc này trong quá trình điều trị khi ông được chẩn đoán bị Covid-19 hồi đầu tháng 10.
Sự cấp phép chính thức của FDA thúc đẩy remdesivir trở thành cách chữa trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân nhập viện. Điều này có nghĩa là kết quả nghiên cứu lâm sàng của các phương pháp điều trị tiềm năng khác trên bệnh nhân Covid-19 sẽ cần được so sánh với kết quả của phương pháp dùng thuốc remdesivir.
“Hôm nay, sự cấp phép này dựa trên các dữ liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng mà cơ quan đã đánh giá nghiêm ngặt và ghi dấu cho một cột mốc khoa học quan trọng trong đại dịch Covid-19,” ủy viên FDA Stephen Hahn trong một tuyên bố hôm thứ Năm. Quyết định của FDA dựa trên ba nghiên cứu lấy mẫu ngẫu nhiên có đối chứng. (Nghiên cứu lớn nhất trong số đó xem xét 1.062 bệnh nhân nhập viện.) Kết quả cho thấy rằng remdesivir làm rút ngắn thời gian nằm viện của một số bệnh nhân nhiễm Covid-19.
Tuy nhiên, không lâu trước khi được phê duyệt, một nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới đã công bố kết quả sơ bộ cho thấy thuốc này không ảnh hưởng đến sự tử vong và – khác với phát hiện của FDA – thuốc có ảnh hưởng không đáng kể đến thời gian bệnh nhân nằm viện. Nghiên cứu này, được gọi là Solidarity Trial (tạm dịch Thử nghiệm Hợp nhất), đã thu nhận gần 12000 bệnh nhân, trở thành nghiên cứu điều trị Covid-19 lớn nhất trên thế giới cho đến nay. Các nhà nghiên cứu nói rằng kết quả nghiên cứu này đáng lẽ phải khiến FDA tạm dừng quá trình cấp phép.
Eric Topol, giáo sư về y học phân tử tại Viện Nghiên cứu chuyển giao Scripps (Scripps Research Translational Institute) cho biết: “Tôi nghĩ thực sự không nên cấp phép chính thức cho loại thuốc này bởi vì vẫn chưa chứng minh được tác dụng của thuốc”. “Thay vì cấp phép sử dụng thuốc, những gì [FDA] lẽ ra phải làm chính là tạm dừng lại.”
Chưa có vaccine, khi nỗ lực tìm kiếm một phương pháp điều trị hiệu quả cho Covid-19 gần như vô vọng, thì sự chấp thuận của FDA đối với thuốc remdesivir cuối cùng đã cho các bác sĩ một lựa chọn. Tại Hoa Kỳ, số trường hợp mắc bệnh Covid-19 đang tăng trở lại, đối với các bang như Wisconsin, các bệnh viện dã chiến đã mở để đối phó với số ca đang tăng vọt.
Tuy nhiên, việc phê duyệt remdesivir đã làm dấy lên lo ngại không chỉ vì kết quả thử nghiệm của WHO đã đưa ra. Quy trình cấp phép đối với các phương pháp chữa Covid-19 khác của FDA cũng có nhiều nghi vấn khi dường như nó bị ảnh hưởng bởi áp lực chính trị từ Nhà Trắng.
Hiện nay, một số nhà nghiên cứu và bác sĩ lo ngại rằng remdesivir có thể ít hiệu quả hơn so với những gì chúng ta kỳ vọng. Hơn nữa, việc cấp phép chính thức thuốc này có thể làm giảm những nỗ lực phát triển những liệu pháp chữa trị Covid-19 tốt hơn.
Cách remdesivir hoạt động chống lại Covid-19 – và tại sao tác dụng của nó bị hạn chế
Remdesivir dường như có hiệu quả nhất khi điều trị tức thời cho bệnh nhân nhập viện với tình trạng nặng. Để giúp chống lại bệnh tật, thuốc này can thiệp vào quá trình nhân bản của SARS-CoV-2, loại vi rút gây ra Covid-19. Virus có bộ mã di truyền dưới dạng RNA, được kết hợp bởi các phân tử mã hóa bằng các chữ cái A, U, G và C. Thuốc bắt chước phân tử có mã là A- adenosine và đóng giả chúng. Adenosine giả này ngăn chặn virus tự sao chép nhưng không đánh lừa được các tế bào của con người. Kết quả là virus không thể sinh sản nhiều trong cơ thể bệnh nhân.
Thuốc kháng virus remdesivir ban đầu được phát triển để điều trị virus Ebola và nó đã nhận được khoản đầu tư khổng lồ từ chính phủ Hoa Kỳ trong gần hai thập kỷ, theo Ekaterina Cleary, trưởng nhóm phân tích dữ liệu và hợp tác nghiên cứu tại Trung tâm Tích hợp Khoa học và Công nghiệp- Center for Integration of Science and Industry, viết cho Stat News:
Nghiên cứu từ Trung tâm Tích hợp Khoa học và Công nghiệp, nơi mà tôi hợp tác làm việc, xác định rằng NIH đã đầu tư tới 6,5 tỷ đô la từ năm 2000 đến năm 2019 cho việc thu thập kiến thức đằng sau cấu trúc hóa học của remdesivir và những phân tử mà chúng nhắm đến.
Điều trị bằng remdesivir không phải là không có rủi ro. Nó đã được chứng minh là gây ra vài tác dụng phụ ở một số bệnh nhân, chẳng hạn như tăng men gan, có thể là dấu hiệu của tổn thương gan. Thuốc cũng có thể gây ra các phản ứng dị ứng, dẫn đến sốt, khó thở, thở khò khè, sưng tấy, lượng oxy trong máu thấp và thay đổi huyết áp.
Đối với một bệnh nhân có bảo hiểm tư nhân, thuốc tiêm tĩnh mạch có thể có giá $3,120 cho một đợt điều trị kéo dài 5 ngày.
Thuốc kháng virus như remdesivir có hiệu quả nhất trong giai đoạn sớm của quá trình tiến triển bệnh Covid-19, khi phần lớn thương tổn do chính virus gây ra. Nó kém hiệu quả hơn trong các giai đoạn sau, khi vấn đề không chỉ là do virus. Angela Rasmussen, nhà virus học tại Trường Y tế Công cộng Mailman, Đại học Columbia, cho biết: “ Các biểu hiện bệnh nặng là do phản ứng miễn dịch đã mất kiểm soát đối với sự nhiễm trùng.”
Nếu hệ thống miễn dịch đáp ứng quá mức, nó có thể gây ra nhiều tổn thương hơn so với SARS-CoV-2 và cần nhiều biện pháp can thiệp mạnh mẽ hơn như đặt nội khí quản, lúc đó cần có một phương pháp tiếp cận khác. Đó là lý do chính tại sao corticosteroid như dexamethasone, làm giảm các hoạt động của hệ thống miễn dịch, là loại thuốc duy nhất cho đến nay thực sự làm giảm tỷ lệ tử vong do Covid-19.
Nhưng việc cho bệnh nhân dùng steroid quá sớm khi bị nhiễm trùng có thể làm cho hệ thống miễn dịch không thể chống lại SARS-CoV-2 một cách hiệu quả.
Việc đưa ra một phác đồ điều trị hiệu quả đòi hỏi phải xem xét kỹ bệnh nhân đang trong giai đoạn bệnh nào và tình trạng bệnh của họ nghiêm trọng ra sao. Nhưng thực tế rất khó xác định chính xác khi nào bệnh nhân bắt đầu bị nhiễm- chưa kể đến việc xác nhận lại các chẩn đoán và bắt đầu quy trình điều trị trong khoảng thời gian thích hợp – các nhà nghiên cứu gặp khó khăn trong việc tìm ra biện pháp can thiệp nào hiệu quả nhất.
Đó là lý do tại sao các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ở quy mô lớn lại rất quan trọng. Và với các kết quả không thống nhất đến từ các nghiên cứu được thực hiện cho đến nay, một số nhà khoa học không nghĩ rằng bằng chứng về hiệu quả của remdesivir là đủ để FDA cấp phép.
“Tôi thực sự ngạc nhiên khi xem tin tức đó,” Rasmussen nói.
Việc cấp phép cho remdesivir thực sự có thể làm phức tạp thêm cho quá trình nghiên cứu và điều trị Covid-19
FDA đã đưa ra một số quyết định gây tranh cãi về thuốc điều trị Covid-19. Cơ quan này đã cấp giấy phép sử dụng khẩn cấp- EUA cho loại thuốc chống sốt rét hydroxychloroquine vào tháng 3, sau khi Trump gọi nó là “kẻ thay đổi cuộc chơi”. FDA đã thu hồi EUA vào tháng 6, nói rằng hydroxychloroquine “không có hiệu quả” và có thể gây ra các vấn đề về tim.
Sau đó vào tháng 8, cơ quan này đã cấp EUA cho việc dùng huyết tương từ người đã khỏi bệnh để điều trị Covid-19. Nhưng NIH cho biết bằng chứng mà FDA sử dụng là “không đủ”.
Có nhiều bằng chứng cho thấy remdesivir chữa bệnh hiệu quả hơn dùng huyết tương, nhưng cũng không nói lên nhiều điều. Jeremy Faust, bác sĩ chuyên khoa cấp cứu tại Bệnh viện Brigham and Women’s ở Boston và là giảng viên tại Trường Y Harvard, cho biết “Có nhiều bằng chứng cho thấy hiệu quả của remdesivir hơn huyết tương dù nó không theo chuẩn. Số liệu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy [rằng] đối với một nhóm nhỏ bệnh nhân, remdesivir có thể làm giảm thời gian nằm viện. Còn trường hợp cấp phép cho huyết tương như thế thì chưa từng xảy ra.”
Bằng chứng thuyết phục nhất có lợi cho remdesivir cho thấy những bệnh nhân nhận được thuốc có thời gian hồi phục trung bình là 10 ngày, so với 15 ngày đối với những người dùng giả dược. Đó là một khác biệt đáng kể, nhưng nó không quá lớn và chắc chắn không phải là cách chữa trị cho Covid-19, cũng không phải là cách để đảm bảo ít tử vong hơn.
Faust cho biết một trong những mối quan tâm của ông ấy với việc phê duyệt remdesivir của FDA là một hiện tượng được gọi là leo thang chỉ định, trong đó một phương pháp điều trị chỉ có hiệu quả trong một số trường hợp hạn chế được kê đơn cho ngày càng nhiều người. Điều đáng lo ngại ở đây là remdesivir, chỉ được chấp thuận cho bệnh nhân Covid-19 trên 12 tuổi, những người cần nhập viện, sẽ có thể bắt đầu được sử dụng ở những bệnh nhân Covid-19 nhẹ hơn hoặc trong những trường hợp bệnh nặng nhưng lại quá thời điểm nó có thể có hiệu quả.
Faust nói: “Điều gì sẽ xảy ra, tôi đảm bảo, là mọi người sẽ bắt đầu sử dụng thuốc nhiều hơn mức họ cần”. Vì quá trình điều trị là năm ngày, nên nó cũng có thể kéo dài thời gian nằm viện ở những bệnh nhân mà lẽ ra được xuất viện sớm hơn, khiến họ gánh thêm những chi phí không cần thiết.
Một mối quan tâm khác là sự phê duyệt cho remdesivir, đặc biệt là với các bằng chứng mơ hồ về hiệu quả của nó, có thể làm giảm các nghiên cứu trong tương lai.
Topol lưu ý rằng với việc remdesivir hiện là loại thuốc duy nhất được phê duyệt chính thức, việc tiến hành các nghiên cứu về các liệu pháp khác trở nên khó khăn hơn nhiều vì chúng phải được so sánh với kết quả của cả remdesivir lẫn giả dược.
Điều đó làm tăng chi phí và sự phức tạp của các thử nghiệm, làm chậm trễ kết quả. Những so sánh như vậy là chính đáng nếu cách chữa trị tiêu chuẩn có hiệu quả. Ngược lại, nó sẽ tạo thêm những biến chứng không cần thiết.
Nó cũng khiến việc thu nhận người vào các bước thử nghiệm lâm sàng tiếp theo nhằm đánh giá thêm về hiệu quả của thuốc sẽ khó hơn. Mọi người có thể lưỡng lự hơn khi tham gia vào một thử nghiệm có sử dụng giả dược vì họ biết rằng họ có thể nhận được loại thuốc thực sự theo tiêu chuẩn chữa bệnh thông thường.
Topol nói: “Vấn đề lớn nhất, nghiêm trọng nhất là chúng ta sẽ không được biết sự thật.”
Cần lưu ý rằng remdesivir vẫn có thể là một phương pháp điều trị khả thi cho Covid-19, nhưng các bằng chứng được đưa ra còn mâu thuẫn và cần phải điều tra thêm để làm rõ hiệu quả của nó. Vậy tại sao FDA lại vội cấp phép?
Thật khó để nói, nhưng Herschel Nachlis, trợ lý giáo sư nghiên cứu về chính phủ tại Đại học Dartmouth, cho rằng việc phê duyệt có thể là một động thái chiến lược của cơ quan này nhằm làm giảm áp lực chính trị cho vaccine Covid-19. Trump đã dùng vaccine cho chiến lược tranh cử của mình và đổ lỗi cho FDA vì đã làm chậm quá trình cấp phép. Sự xuất hiện của vaccine Covid-19 nhằm đáp ứng nhu cầu chính trị có thể khiến mọi người miễn cưỡng tiêm vaccine, vì vậy các nhà quản lý không muốn bị lôi kéo vào chiến dịch bầu cử năm 2020.
“Nếu trong thời hạn ngắn, việc phê duyệt remdesivir mang lại cho Tổng thống chiến thắng và làm giảm bớt một số áp lực từ Tổng thống lên vaccine, thì điều đó sẽ giúp FDA mua được thời gian quan trọng,” Nachlis nói với Vox trong một email. “Nó có thể mang mục tiêu khác, giống như huyết tương từ người đã khỏi bệnh, họ bỏ qua những chi tiết nhỏ nhặt để có thể giành chiến thắng trong cuộc chiến rộng lớn hơn.”
Vẫn chưa rõ giả thuyết của Nachlis có đúng hay không. Nhưng điều rõ ràng là bằng chứng về hiệu quả của remdesivir không nhất quán, đó là lý do tại sao FDA cần tổ chức một cuộc họp công khai để thảo luận về bằng chứng, một bước cơ bản cần làm để dược phẩm được cấp phép chính thức.
Vì có thể mất vài tháng trước khi có vaccine cho Covid-19, nên các biện pháp điều trị vẫn vô cùng cần thiết trong khi các phương pháp tiếp cận khác vẫn đang được nghiên cứu. Tổng thống Trump cũng đã trải qua một đợt điều trị kháng thể đơn dòng do công ty Regeneron thử nghiệm khi ông bị Covid-19. Có nhiều thử nghiệm lâm sàng về các loại thuốc chữa Covid-19 đang được tiến hành, nhưng hiện tại chúng phải cạnh tranh lẫn nhau.
Người dịch: May Huynh
Biên tập: Châu Trần
